Cessation ou arrêt direct du traitement par cortisol ? L'étude TOASST.

Summary description of the study

La condition préalable à la participation à l'étude est une durée de traitement d'au moins 4 semaines. Si votre médecin souhaite arrêter le traitement par prednisone et que vous prenez encore au moins une dose quotidienne de 7,5 mg (une dose correspondante d'un autre préparat est également possible), vous pouvez être inclus. Tout d'abord, la production de cortisol par l'organisme est mesurée par le soi-disant "test de Synacthène". Cela implique une prise de sang avant et après l'administration d'une hormone stimulante pour mesurer la concentration de cortisol dans le sang. Le résultat reste confidentiel jusqu'à la fin de l'étude, même pour les médecins de l'étude. Vous serez ensuite assigné par tirage au sort à l'un des deux groupes de traitement : l'un reçoit de la prednisone, qui est progressivement réduite sur 4 semaines, l'autre reçoit un placebo sans principe actif, ce qui entraîne un arrêt abrupt de la prednisone. Ni vous, ni le médecin de l'étude, ni un autre médecin ne savent à quel groupe vous avez été assigné. Après 1, 5, 12 et 26 semaines, vous serez contacté par téléphone et interrogé systématiquement sur l'évolution de votre maladie, votre bien-être et une éventuelle reprise de la prednisone. Si vous habitez près de Bâle, Lucerne ou Aarau, nous vous demanderons également de vous rendre à l'hôpital à ces moments-là pour un examen physique et une prise de sang (avec "test de Synacthène"). À la fin de l'étude, nous analyserons si l'évolution de la maladie et le besoin d'un traitement imprévu par prednisone diffèrent entre les deux groupes.

(BASEC)

Intervention under investigation

Le cortisol est une hormone produite par les glandes surrénales qui régule des fonctions métaboliques importantes et aide à maintenir une pression artérielle et un taux de sucre dans le sang adéquats en cas de stress. La prednisone et d'autres médicaments synthétiques similaires au cortisol sont administrés sous forme de comprimés ou d'injections pour réduire l'inflammation dans une variété de maladies. Des exemples incluent des maladies rhumatologiques, des maladies inflammatoires de l'intestin, certaines maladies du système hématopoïétique, des maladies du système nerveux, ou des maladies tumorales. La prednisone a de nombreux effets indésirables, tels que prise de poids, affaiblissement des os et des tissus conjonctifs, augmentation de la pression artérielle, ou élévation des taux de sucre dans le sang allant jusqu'au diabète. Un effet secondaire souvent observé de la prednisone est la suppression de la production de cortisol par l'organisme. Cet effet persiste au-delà de l'arrêt du traitement par prednisone. Cependant, il est impossible de prédire au cas par cas si une telle suppression de la fonction surrénalienne se produira ou non et combien de temps elle pourrait durer. C'est pourquoi, en médecine clinique, un test de laboratoire est souvent effectué avant l'arrêt prévu du traitement par prednisone, qui répond à cette question. Lors de ce test appelé test de Synacthène, un deuxième hormone, le Synacthène, est injecté pour stimuler les glandes surrénales à produire et libérer du cortisol dans la circulation sanguine, et le taux de cortisol dans le sang est mesuré 30 et 60 minutes après l'injection. Si les niveaux de cortisol mesurés sont bas, la prednisone n'est pas arrêtée brusquement, mais la dose est réduite progressivement avant d'être finalement arrêtée après plusieurs semaines. Bien que cette approche soit médicalement logique, elle n'est pas encore prouvée scientifiquement. Il n'a pas été étudié à partir de quelle dose, par quelles étapes et sur quelle durée le traitement par prednisone doit être réduit. Il n'est même pas clair si une réduction est nécessaire, même si des niveaux de cortisol bas sont mesurés lors du test de Synacthène. Dans une étude propre avec plus de 200 patients traités par prednisone, nous n'avons observé aucune conséquence défavorable, même avec un résultat insuffisant au test de Synacthène et malgré l'arrêt brusque du traitement, et l'interrogation ciblée sur les symptômes d'un manque de cortisol n'a révélé aucune différence par rapport aux personnes ayant un résultat normal au test. Il est donc raisonnable de supposer que dans de nombreux cas où la prednisone est réduite, un prolongement inutile du traitement a lieu, ce qui augmente le risque d'effets secondaires. Cette étude vise donc à tester l'hypothèse selon laquelle même après une durée de traitement prolongée par prednisone (au moins 4 semaines avec un total d'au moins 420 milligrammes), le médicament peut être arrêté brusquement sans que cela n'entraîne une évolution défavorable. La durée d'observation est de 6 mois après l'inclusion dans l'étude. Pour obtenir une puissance statistique suffisante, 573 patients sont nécessaires pour l'étude, dont la moitié verra son traitement par prednisone réduit sur quatre semaines et l'autre moitié verra son traitement arrêté brusquement. Les participants du dernier groupe reçoivent des préparations placebo identiques à la prednisone. L'attribution des groupes est décidée par le hasard, et ni les participants ni le médecin investigateur ne connaissent l'appartenance au groupe (principe en double aveugle). Pour évaluer l'évolution, le temps écoulé jusqu'à la survenue pour la première fois d'un ou plusieurs des événements suivants sera comparé dans les deux groupes : hospitalisation, signes d'un manque de cortisol, décès, ou reprise de traitement non planifiée avec de la prednisone ou un autre médicament similaire au cortisol (par exemple en raison d'une rechute de la maladie initialement traitée par prednisone). Il sera également examiné si le test de Synacthène est approprié pour prédire la survenue de ces événements. Par précaution, des comprimés de prednisone seront remis à tous les participants ; ceux-ci doivent être pris dans des situations de besoin accru en cortisol, par exemple lors de maladies fébriles (prophylaxie du stress). C'est la première étude à comparer directement l'arrêt de la prednisone avec un schéma de réduction. Si l'hypothèse de l'étude est confirmée, il sera possible de renoncer à la prolongation inutile des traitements par prednisone, ce qui serait souhaitable compte tenu du profil d'effets secondaires défavorable. Si il s'avère que l'arrêt brusque présente des inconvénients par rapport à la réduction, il y aurait également pour cette dernière approche une base scientifique fondée.

(BASEC)

Disease under investigation

Les patientes et patients atteints d'une maladie inflammatoire ayant été traités pendant au moins 4 semaines avec un préparat de cortisol synthétique (généralement prednisone ou prednisolone) et dont le médecin souhaite arrêter ce traitement peuvent participer à l'étude. Des exemples de telles maladies incluent : différentes formes de rhumatismes (par exemple, arthrite rhumatoïde, artérite à cellules géantes, polymyalgie), maladies inflammatoires de l'intestin (par exemple, maladie de Crohn ou colite ulcéreuse), maladies du système hématopoïétique (par exemple, anémie hémolytique auto-immune), pneumonies (par exemple, pneumonie organisée cryptogénique), ou encore des maladies tumorales (par exemple, lymphomes).

(BASEC)

Sponsor

Kantonsspital Baden AG

(BASEC)

Name of the authorising ethics committee (for multicentre studies, only the lead committee)

Ethics Committee northwest/central Switzerland EKNZ

(BASEC)

Date of authorisation

13.07.2016

(BASEC)

Results of the trial